Dat schrijft de Commissie De Winter in haar eindrapport “Onvoldoende beschermd, geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot heden”, dat op 12 juni is aangeboden aan de ministers De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en Dekker (Justitie en Veiligheid).
Aard en omvang van het geweld
Slachtoffers meldden over de jaren voor 1970 fysiek en psychisch geweld dat vooral uitgeoefend werd door groepsleiding en pleegouders. Na 1970 verschuift dit naar meer fysiek geweld van pupillen onderling. Het psychisch geweld blijft ook in die periode aanwezig
Ook in de meest recente periode vinden veel betrokkenen – jeugdigen en groepsleiding – het klimaat nog onveilig, vooral in de gesloten jeugdzorg, de justitiële jeugdinstellingen en de opvanglocaties voor alleenstaande minderjarige vreemdelingen.
Voor ex-pupillen blijkt psychisch geweld, zoals aanhoudend treiteren, vernederen en isoleren van grote invloed op hun latere leven. Veel genoemd worden psychosociale gezondheidsklachten, relatieproblemen en problemen met het opvoeden van eigen kinderen.
De commissie schat op basis van representatief onderzoek dat 1 op de 10 personen die ooit in de jeugdzorg verbleven, vaak tot zeer vaak geweld meemaakte. Bijna een kwart van de ondervraagden heeft nooit geweld meegemaakt. Uit datzelfde onderzoek bleek dat geweld in pleeggezinnen minder voorkwam dan in instellingen. Deze cijfers bevestigen het beeld van de commissie dat niet alle uit huis geplaatste kinderen in de jeugdzorg geweld ondervonden. Deelnemers aan het onderzoek rapporteerden ook goede ervaringen.
Oorzaken van geweld
Een belangrijke onderzoeksvraag van de commissie was hoe dit geweld heeft kunnen gebeuren. Verschillende factoren hebben daarbij een rol gespeeld. De negatieve maatschappelijke kijk op het uit huis geplaatste kind werkte lange tijd geweld in de hand: strenge tucht werd veelal gezien als de manier om onmaatschappelijkheid en moreel verval van kinderen te bestrijden. In financiële zin is de Nederlandse jeugdzorg permanent onderbedeeld geweest, waardoor er onvoldoende middelen waren om geschikt personeel te vinden en voor langere tijd aan zich te binden. Onvoldoende professionaliteit (bijv. opleiding en methodieken) blijkt een belangrijke oorzaak van geweld, evenals het bij elkaar plaatsen van grote groepen kwetsbare kinderen. Een uitgebreide wet- en regelgeving die het kind beschermde, kwam pas in de jaren 90 van de grond. Een bredere professionalisering van de jeugdzorg zette pas in de jaren 90 door, en is ook heden ten dage nog niet af.
Het toezicht op de kinderen in instellingen en pleeggezinnen heeft in de gehele periode grote manco’s gekend. Doorgaans werd bij geweld niet ingegrepen. Pupillen konden of durfden niet over geweld te praten. Als er sprake was van geweld konden ze vrijwel bij niemand terecht. Het toezicht door Inspecties was in de eerste decennia na de Tweede Wereldoorlog marginaal. Het uitgangspunt was dat de verantwoordelijkheid bij de particuliere instellingen lag. De toezichthoudende rol van de overheid werd in de jaren 70 groter, maar bleef in de praktijk daarna vooral op afstand. Uit het onderzoek komt naar voren dat de overheid, – uitgezonderd bij grote calamiteiten-, nauwelijks op signalen van geweld reageerde.
Aanbevelingen
Het onderzoek van de commissie heeft geen gemakkelijk verhaal opgeleverd. Een aanzienlijke groep minderjarigen die onder verantwoordelijkheid van de overheid uit huis is geplaatst, is onvoldoende tegen geweld beschermd. Kinderrechten zijn geschonden en levens beschadigd. Ernstig en langdurig geweld kan niet volledig worden verklaard uit de destijds heersende pedagogische opvattingen. De commissie vindt dat alle betrokken partijen ruimhartig hun verantwoordelijkheid voor het geweld moeten accepteren.
De commissie doet verschillende aanbevelingen. In de eerste plaats is het van belang om slachtoffers van geweld in de jeugdzorg erkenning te bieden. Zo is het nodig dat het kabinet en de verschillende brancheorganisaties in de jeugdzorg erkennen dat te weinig is gedaan om geweld te voorkómen en te doen ophouden. De commissie pleit ervoor dat de lotgenotenorganisaties de komende jaren ruimhartig worden ondersteund. De honderden slachtoffers waarmee de commissie heeft gesproken, hebben vrijwel allemaal te kennen gegeven dat hun verhalen blijvend gehoord en verteld mogen worden. De archieven van de commissie moeten daarom publiek toegankelijk worden, uiteraard met inachtneming van de privacyregels. Ook is het volgens de Commissie van belang dat het hulpaanbod voor slachtoffers van geweld in de jeugdzorg verbetert.
Andere aanbevelingen zijn erop gericht de jeugdzorg in de toekomst veiliger te maken. Daartoe moeten plaatsingen in gesloten instellingen zoveel mogelijk worden voorkomen, de groepsgrootte worden verkleind, en moeten jongeren toegang krijgen tot onafhankelijke vertrouwenspersonen. Het toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd zou meer veldbezoeken en gesprekken met kinderen en jongeren moeten omvatten, waarbij geweld een vast gespreksthema is. De commissie stelt ten slotte voor dat de Kinderombudsman toezicht houdt op de daadwerkelijke implementatie van deze aanbevelingen.