Cliënten kunnen sinds 1 januari 2015 in aanmerking komen voor persoonlijke verzorging op grond van de Wmo 2015. Op de helpdesk van Schulinck krijgen we van gemeenten vaak de vraag wanneer persoonlijke verzorging onder de Wmo 2015 valt en wanneer het toch een aanspraak op grond van de Zvw betreft. Wanneer een cliënt hulp nodig heeft bij zijn persoonlijke verzorging, moet gekeken worden waarbij de cliënt precies hulp nodig heeft, het verzorgen zelf of de begeleiding hierbij.
Persoonlijke verzorging valt onder de Wmo 2015 wanneer de behoefte aan persoonlijke verzorging samenhangt met de behoefte aan begeleiding. Persoonlijke verzorging op grond van de Wmo 2015 kan dan bestaan uit hulp bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), waaronder:
- in en uit bed komen;
- aan-en uitkleden:
- bewegen;
- lopen;
- gaan zitten en weer opstaan;
- lichamelijke hygiëne;
- toiletbezoek;
- eten/drinken;
- medicijnen innemen;
- ontspanning; en
- sociaal contact.
Het gaat bij persoonlijke verzorging op grond van de Wmo niet om het daadwerkelijk wassen en aankleden van de cliënt, maar om de begeleiding hierbij. Het gaat dus om cliënten die zichzelf wel kunnen wassen en aankleden en dergelijke, maar daartoe aangespoord moeten worden door de begeleider omdat ze een regieprobleem hebben, bijvoorbeeld cliënten met een verstandelijke handicap of een psychiatrische aandoening. Dit betekent dat de aanspraak op persoonlijke verzorging verband houdt met de zelfredzaamheid en in het verlengde ligt van begeleiding. Bij dit criterium komt het aansporen tot een handeling nadrukkelijk aan bod. Persoonlijke verzorging onder de Wmo betreft het ondersteunen bij de handelingen. Het gaat dan bijvoorbeeld om mensen met een zintuiglijke, verstandelijke of psychiatrische beperking. De cliënten hebben begeleiding nodig bij handelingen van meerdere gebieden van het dagelijks leven.
Onder begeleiding wordt verstaan ‘activiteiten gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid en participatie van de cliënt opdat hij zo lang mogelijk in zijn eigen leefomgeving kan blijven (artikel 1.1.1 Wmo 2015). Het gaat dus om hulp in het dagelijks leven om zelfstandig te kunnen leven. Het voorbeeld om een cliënt te helpen met naar de toilet gaan valt onder de Zvw, maar in het geval dat cliënt tijdens de dagbesteding naar het toilet moet valt onder de Wmo. Deze handeling ligt in het verlengde van begeleiding.
Persoonlijke verzorging Zvw
Een cliënt kan op grond van de Zvw aanspraak maken op persoonlijke verzorging wanneer er behoefte is aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (artikel 2.10 Besluit zorgverzekering).
Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma, geriatrische revalidatie en paramedische zorg (artikel 2.4 Besluit zorgverzekering).
Artikel 2.10 Besluit zorgverzekering spreekt over ‘een behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’. Deze zinsnede geeft aan dat zorg vanuit de Zvw ook verleend kan worden aan verzekerden bij wie nog geen sprake is van een ziekte, aandoening of beperking, maar die wel een ‘hoog risico’ hierop hebben, zoals ouderen met een lichamelijke aandoening of beperking of met dementie of, in het algemeen, mensen bij wie de gezondheidssituatie snel kan veranderen en verslechteren en die dikwijls al (intensief) te maken hebben met huisartsenzorg of ziekenhuiszorg. Bij deze mensen moeten de problemen goed worden geanalyseerd en een inschatting worden gemaakt van de mogelijkheden tot zelfredzaamheid en het vermogen tot zelfregie. De behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico hierop, is het leidend criterium en geldt voor iedereen in dezelfde mate, ongeacht de beperking die iemand heeft.
Kortom, bij nieuwe cliënten moet er altijd als eerste gekeken worden naar het begrip geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Is hiervan sprake dan ontvangt de cliënt meteen zorg op grond van de Zvw. Is er geen sprake van geneeskundige zorg moet er gekeken worden naar de criteria zelfredzaamheid in samenhang met begeleiding. Is dit het geval dan wordt de zorg geregeld op grond van de Wmo.
Afbakening Wmo 2015 en Zvw
Het zogenaamde criterium van handen-op-de-rug-zorg is geen onderscheidend criterium voor het bepalen van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de zorgverzekeraar en de gemeente voor het verlenen van zorg en ondersteuning aan mensen die daarop zijn aangewezen. Niet voor huidige cliënten en niet voor nieuwe cliënten. De overgangsbepalingen voor huidige cliënten en toegangscriteria voor nieuwe cliënten zoals opgenomen in de Wmo 2015 en Zvw zijn in alle gevallen leidend.
De ondersteuning bij algemeen dagelijkse levensverrichtingen op basis van de Wmo 2015 kan ook lijfsgebonden zijn. Het zogenaamde criterium lijfsgebonden zorg is dus ook geen onderscheidend criterium voor het bepalen van de afbakening tussen de zorgverzekeraar en de gemeente m.b.t. persoonlijke verzorging. Voor de Zorgverzekeringswet geldt het criterium van de behoefte aan geneeskundige zorg, of een hoog risico daarop. Voor de Wmo 2015 geldt het criterium voor de behoefte aan ondersteuning voor zelfredzaamheid. Dat moet worden vastgesteld volgens een zorgvuldig onderzoek.
De afbakening tussen persoonlijke verzorging op grond van de zorgververzekering of op grond van de Wmo 2015 is helaas niet altijd even duidelijk. Er zullen cliënten zijn die eerst nog onder de Wmo vallen omdat ze de verzorging in eerste instantie wel nog zelf kunnen doen, maar bij wie de situatie verslechtert waardoor ze vervolgens naast begeleiding ook lichamelijke hulp nodig hebben bij het zichzelf verzorgen. Over die grensgevallen moeten gemeenten en verzekeraars afspraken maken om te voorkomen dat met cliënten geschoven wordt tussen het Wmo- en Zvw-domein.